A noter dans vos agendas
Recherchons pour étude JH ou JF 18 à 35 ans concerné par apparition de cheveux blancs précoces.

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Le centre de santé Sabouraud est un centre de santé médical spécialisé dans La peau et les cheveux, situé dans l'enceinte de l'Hôpital Saint Louis.

2 place du Docteur Alfred Fournier
75010 Paris

01 42 49 39 39

Fiche de renseignement pour volontaires

Fiche de renseignement pour volontaires :
Nom * :	Veuillez entrer votre nom.
Prénom * :	Veuillez entre votre prénom.
Sexe :	Homme Femme

Date de Naissance :	jour : mois : année :

Age :
Lieu de Naissance :
Adresse :
CP :
Ville :
Téléphone fixe :
Téléphone portable * :	Veuillez entre votre numéro de téléphone portable.
Email * :	Veuillez entre votre email.

Chute de cheveux :	Oui Non
Si Chute de cheveux :	Légère Moyenne Importante

Cheveux :	Fins Moyens Epais
Cheveux :	Raides Bouclés Frisés Crépus
Cheveux :	Blonds Chatains Bruns Noirs Blancs
A quel âge avez vous eu vos premiers cheveux blancs ? : ans
Faites vous des :
Colorations :		Oui Non
Mèches :		Oui Non
Permanentes :		Oui Non
Défrisages :		Oui Non
Tissages :		Oui Non
Lissages Brésiliens/Japonais :		Oui Non
Avez vous des péliculles ?		Oui Non
Avez vous un cuir chevelu sensible ?		Oui Non
Suivez vous un traitement anti-chute ?		Oui Non
Si oui lequel ?
Prenez-vous des médicaments ?		Oui Non
Si oui lesquels ?
Prenez-vous des contraceptifs ?		Oui Non

Dès traitement de votre fiche, nous vous contacterons pour fixer un rendez vous.